di Walter Borsini
Lezione tenuta al Liceo Castelnuovo di Firenze il 3 marzo 2022
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Indice del testo completo
Vasculopatie certebrali Acute e Croniche
Introduzione
Quadro clinico e diagnosi
Patogenesi
Cenni di Terapia
Fattori di rischio e prevenzione
Ogni arteria cerebrale irrora un territorio cerebrale piuttosto definito, come si può osservare nelle FIG. 4-5.
Introduzione
Questo testo divulgativo sulle vasculopatie cerebrali acute e croniche si divide in tre parti. La prima è sugli aspetti clinici e i percorsi diagnostici. Nella seconda saranno dati cenni della terapia e nella terza si parlerà dei fattori di rischio e prevenzione, in linea con le indicazioni ministeriali per gli insegnamenti di biologia ad indirizzo medico.
Il termine vasculopatie cerebrali sottolinea la stretta unità funzionale tra cervello e circolo sanguigno, che lo rifornisce di O2 e glucosio e ne asporta le sostanze di scarto come acidi e CO2.
E’ affascinante osservare come la natura progetti questa unità funzionale già nel feto di poche settimane. In un feto di 11 settimane, di poco più di 4 cm di lunghezza, sono perfettamente riconoscibili la struttura anatomica del sistema nervoso centrale e la stretta connessione di questa con l’albero vascolare, secondo un’ architettura che prefigura già quella dell’ adulto.
Consideriamo ora l’anatomia del circolo cerebrale, come appare nell’ adulto. Nella fig.2, possiamo seguire il decorso dell’arteria carotide e dell’arteria vertebrale, dalla loro origine fino all’ ingresso nella scatola cranica. La carotide comune origina a destra dal tronco brachiocefalico o anonimo, mentre a sinistra origina direttamente dall’ arco aortico. La vertebrale origina dalla succlavia da entrambi i lati.
La carotide comune si divide in carotide esterna ed interna; questa ultima entra nel cranio attraverso la rocca petrosa. Risale verso l’alto, costeggiando la parete laterale del faringe e quindi penetra nel canale carotideo, scavato nella rocca petrosa dell’osso temporale. La vertebrale si infila in una serie di anelli all’interno dei processi trasversi delle vertebre cervicali e entra nel cranio a livello del forame magno (occipitale).
Ma seguiamo ancora il decorso delle arterie che forniscono sangue al cervello, e cioè della carotide interna e della arteria vertebrale. Queste si collegano tra loro a livello del circolo (o poligono) del Willis, all’ altezza della base dell’ encefalo (Fig 3).
Dalla carotide interna originano la cerebrale anteriore e media. Le due vertebrali si anastomizzano a formare la basilare e dall’apice della basilare originano le due arterie cerebrali posteriori. Ci sono delle connessioni tra i due circoli, quello carotideo o anteriore e quello vertebrale o posteriore. Una connessione è data dalle arterie comunicanti posteriori che collegano ciascuna carotide interna alla cerebrale posteriore omolaterale. Un’altra connnessione si trova tra le due cerebrali anteriori, ed è l’arteria comunicante anteriore. Questa connessione permette l’ interscambio tra il circolo sanguigno della metà destra del cervello e quello della metà sinistra.
D’Souza, D., Smith, D. Brain arterial vascular territories. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Apr 2022)
La RM diretta ci fa vedere, in un dettaglio inimmaginabile solo 50 anni, fa le strutture anatomiche cerebrali, come si vede nell’ esempio qui sotto (FIG 6), che ci mostra le immagini di una sequenza in proiezione assiale.
Nella FIG.7, l’ angio-RM (senza contrasto) ci fa vedere l’ immagine dei principali vasi sanguigni a livello del collo e quelli che originano dal circolo del Willis, esattamente corrispondenti a quelli che un tempo osservavamo solo con la dissezione autoptica.
Le metodiche Angio-RM hanno la caratteristica di saturare gli SPIN stazionari del tessuto cerebrale e mettono in evidenza gli SPIN mobili all’interno del lume del vaso. La riproduzione del calibro vasale è soltanto indiretta, e relativa al flusso ematico presente al suo interno. La metodica rileva quindi il movimento del sangue all’interno del vaso, la presenza di emoglobina e quindi di ferro.
Quello che si vede con la angio-RM è sostanzialmente sovrapponbile a quello che si può vedere con un‘altra metodica assai più invasiva, l’ angiografia selettiva, che è la iniezione di liquido di contrasto nell’ albero carotideo attraverso un catetere endoarterioso introdotto a livello dell’ arteria femorale, all’ inguine, e spinto appunto fino all’ arteria carotide omolaterale
La TAC (rx) del cranio fornisce informazioni sull’ anatomia cerebrale, con minor definizione della RM, e necessita del mdc per lo studio dei vasi sanguigni e del circolo cerebrale. E’ comunque una metodica di esame oggi disponibile dovunque, nelle strutture ospedaliere, di facile e rapida esecuzione e assai utile nei Pronto Soccorso..
L’ ecocolordoppler dei vasi del collo è una metodica assolutamente innocua e semplice, che può visualizzare i vasi del collo, la carotide e la vertebrale, e anche stabilire se i loro lumi sono normalmente ampi o di diametro ridotto per la presenza di placche aterosclerotiche o trombi. Attraverso le misure della velocità del sangue che scorre nel vaso, a valle di una eventuale stenosi, la metodica può anche dare informazioni dinamiche su quanto la stenosi comprometta il normale apporto di sangue ai tessuti cerebrali. E’ una metodica anche troppo usata, talvolta solo per sentirsi dire dal medico: è tutto OK.
Possiamo fare un cenno a una metodica di RM, usata ancora oggi sopratutto per ricerca, che è la Rm funzionale. Questa si basa proprio sul principio della unità funzionale vascolo-cerebrale, che abbiamo descritto all’ inizio di questo testo. La RM funzionale ci fa vedere il cervello in attività. Nelle immagini di RM funzionale, le parti del cervello che lavorano in sincronia, che si attivano insieme (circuiti funzionali) sono evidenziate a colori. L’ apparecchio misura la vasoreattività, cioè l’incremento del flusso e l’aumento della emoglobina (Hb) ossigenata nelle aree cerebrali attivate. Questi fenomeni, di maggior apporto di ossigeno a specifiche aree cerebrali, seguono ad un istante iniziale caratterizzato da desaturazione dell’ emoglobina (e quindi da aumento dell’ estrazione di O2 da parte del tessuto nervoso attivato).
Quello che vediamo nella FIG. 8 è considerato il pattern funzionale di un cervello in Default Mode Network (DMN)5, vale a dire nella condizione di pensiero libero, orientato su se stesso, come accade quando non c’è un compito specifico da svolgere e uno si distrae dall’ impegno contingente, in una dimensione più introspettiva e di libero fluire del pensiero, ad es come quando qualcuno durante una lezione si annoia e si mette a vagare nei propri pensieri
2 aprile 2022