Il dolore fibromialgico.
Il corpo soffre e avverte una minaccia
LA FIBROMIALGIA: UN DISORDINE DEL SISTEMA NOCICETTIVO?
di Walter Borsini
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Presentato al Webinar Il dolore Incompreso. Clinica e neurobiologia della fibromialgia. Ordine dei Medici di Firenze Firenze, 23 ottobre 2021
Indice
Il sistema nervoso nocicettivo
I recettori cutanei della sensibilità e i nervi sensitivi
Il sistema nervoso autonomo
La teoria polivagale di Stephen Porges
Il midollo spinale
Le vie centrale del dolore e della sofferenza
Le vie discendenti di modulazione del dolore a livello spinale
Il dolore neuropatico
Le neuropatie delle piccole fibre
Parestesie, iperalgesia, allodinia, iperpatia e wind up
La cronicizzazione del dolore
Il dolore fibromialgico (il corpo in pericolo)
Il dolore centrale, una visione di insieme
Il dolore e la sofferenza sono due cose diverse
Sesso, dolore cronico e fibromialgia
Neurotrasmettitori e dolore cronico
Genetica ed epigenetica del sistema nocicettivo (cenni)
Terapia
Riassumendo
Il dolore incompreso è una suggestiva metafora della condizione fibromialgica. Il dolore è incompreso per il paziente e la sua famiglia, non si sanno spiegare da dove proviene.
Ma la fibromialgia è ancora oggi solo parzialmente compresa anche da chi si occupa di questa malattia, medici, psicologi e altri operatori della salute. Ognuno, dal suo punto di vista , ha un visione parziale di ciò che sta accadendo: il vissuto del paziente, non sempre ascoltato a sufficienza, prima di tutto, ma anche il suo comportamento, le reazioni del corpo, i processi neurobiologici, nelle strutture nervose che presiedono alla percezione del dolore e alla sua decodificazione.
Un approccio integrato potrebbe arricchire le nostre conoscenze, ricostruire la condizione fibromialgica non ad una dimensione, ma in una dimensione tridimensionale che consideri il vissuto e la storia anche relazionale del paziente, il corpo che con il dolore manda inquietanti messaggi e il funzionamento delle strutture nervose predisposte alla percezione del dolore, che l’ evoluzione naturale ci ha dato, e il nostro sviluppo e storia individuale ha poi finemente tuned, perfezionato.
Il testo che presento in questo post è un tassello di un approccio integrato di questo tipo, che è tuttora in progress, dal titolo Il Dolore Incompreso, promosso da un gruppo di persone con esperienza nel campo della fibromialgia, e coordinati da Lorenzo Emmi, immunologo, Walter Borsini, neurologo, Quirina Cantini, medico anestesista e terapista del dolore, Roberto Troisi, psicologo e psicoterapeuta, e Renato Carone, biologo nutrizionista, oltre che personal trainer.
Con la collaborazione di molti altri colleghi sono stati predisposti 2 webinar; il primo dal titolo Fibromialgia: clinica e basi neurobiologiche del dolore si è già tenuto il 23 ottobre 2021, mentre il secondo dal titolo Prendersi cura delle persone con fibromialgia è in programma per il 7 di maggio, in vicinanza della giornata mondiale dedicata alla fibromialgia. Il programma dettagliato del webinar del 23 ottobre può essere consultato —>
La Fibromialgia: un disordine del sistema nocicettivo cerca di illustrare quello che sappiamo sulle strutture e funzioni del sistema nervoso che sono impegnate nella percezione e nel contrasto al dolore.
Si descrive le strutture nervose che portano le informazioni sensitive , e quindi anche quelle del dolore, dalla cute e dai visceri al sistema nervoso centrale, passando per il midollo spinale, e integrandosi poi a livello cerebrale con tanti altri aspetti emozionali e cognitivi della persona.
E’ dato un importante risalto alla clinica e alla diagnosi di fibromialgia e in particolare alla distinzione tra il dolore fibromialgico e quello neuropatico, quest’ ultimo correlato a lesioni ben definite di precise strutture nervose.
Ci si sofferma anche sul rapporto, tuttora oggetto di discussione, tra neuropatie delle piccole fibre e fibromialgia, sottolineando che non è ancora chiaro se quelle contribuiscano o meno alla genesi della fibromialgia in una certa percentuale di pazienti (comunque non in tutti).
Si sottolinea come sia importante ascoltare il racconto del paziente/della paziente, e come descrive il suo dolore, essendo il dolore fibromialgico connotato da una descrizione piuttosto “nebbiosa” delle caratteristiche spazio-temporali del dolore, associata ad un forte coinvolgimento emozionale, come dinanzi ad un pericolo incomprensibile. Stato d’ animo che persiste anche di fronte alla negatività della varie indagini mediche. Un’ altra caratteristica evidente in molte donne fibromialgiche è come esse si impegnino nella loro vita sociale e familiare, e che questo le aiuti a contrastare il dolore.
Anche se in gran parte le pazienti fibromialgiche condividono le caratteristiche di cui sopra, in realtà la severità della malattia può essere molto diversa da caso a caso, e così anche il decorso clinico, che si sviluppa da una fase iniziale, ancora gestibile, verso un progressivo impegno delle capacità di gestione della sintomatologia da parte delle pazienti, e anche da parte dei loro medici.
Gli studi della struttura e funzione del sistema nervoso nocicettivo hanno messo in risalto che il dolore e la sofferenza sono due condizioni non sovrapposte, due esperienze diverse, e che le due condizioni presuppongono un grado diverso di interessamento delle vie nervose centrali. Gli stimoli sensitivi e dolorifici che dalla periferia del corpo arrivano al sistema nervoso si diramano su due tipi di vie, quella cognitiva specifica, che collega il talamo e le aree corticali sensitive specifiche, e quelle che sono più arcaiche da un punto di vista evolutivo ma assai importanti perchè collegate più che all’ analisi di dettaglio della sensazione in entrata sono dedicate alla valutazione del suo significato, ad es di piacere, di utilità, oppure di pericolo e di minaccia. Queste aree coinvolgono molti altri centri sottocorticali in uscita dal talamo e alcune aree corticali come l’insula e la corteccia dorsale del cingolo.
Comprender quello che succede può avere anche ricadute nella pratica clinica, aiutando a gestire quella sensazione di non capire, di minaccia incompresa, che caratterizza la sofferenza fibromialgica.
La Fibromialgia: un disordine del sistema nocicettivo dedica un capitolo anche alla terapia della fibromialgia, sottolineando che, in assenza di una causa definita, mancano farmaci o trattamenti specifici o risolutivi, ma ci sono molti modi di venire in aiuto al paziente centrati sul corpo, sul rilassamento o sul controllo emotivo, così come sul supporto psicoterapeutico e relazionale, anche all’ interno della famiglia. I farmaci possono aiutare, e da questo punto di vista abbiamo diverse molecole che agiscono sulla modulazione del dolore anche a livello del sistema nervoso centrale. Nessuno è specifico o risolutivo, ma spesso si può ottenere una remissione dei disturbi, anche per periodi prolungati. I trattamenti farmacologici, proprio perchè non specifici o risolutivi, dovrebbero essere usati per periodi di tempo definiti e sotto sorveglianza, sopratutto per verificare che siano di giovamento per le pazienti.
Firenze , 7 febbraio 2022